.........................................                                                              .............................................

imiona i nazwisko                                                                                                      miejscowość, data

................................................

dokładny adres zamieszkania

 

................................................

 

 

................................................

        adres Gimnazjum

Ankieta kandydata

do klasy pierwszej

w ZSP w Wieruszowie

Wybrana szkoła: ..................................................................................

(wpisać odpowiednio: Liceum Profilowane, Technikum Zawodowe, Szkoła Zasadnicza)

 

kierunek (profil): ...................................................................................

 

zawód (dot. uczniów zasadniczej szkoły zawodowej): ...............................................

............................................

czytelny podpis

 

imię i nazwisko rodziców/opiekunów            ....................................................................

 

nr telefonu            ....................................................................

 

data urodzenia i miejsce urodzenia ucznia            ....................................................................

 

PESEL              ....................................................................

 

 

 

Do formularza załączam opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej.  TAK - NIE

(niepotrzebne  skreślić)